Nesta edição, o Dr. Cristiano M. Gomes conversa sobre a incontinência urinária em homens e mulheres.

O que é a incontinência urinária e qual sua importância?

A incontinência urinária é a perda involuntária de urina. É um problema muito frequente, que pode acometer homens e mulheres de todas as idades e apresentar variadas causas. Além da questão médica, a incontinência urinária pode comprometer a qualidade de vida e a autoestima das pessoas.

Quem pode ter incontinência urinária e quais são os fatores de risco?

De maneira geral, a incontinência urinária é duas vezes mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Cerca de 30-40% das mulheres com mais de 40 anos apresentam algum grau de incontinência urinária. A idade é um fator de risco importante, estimando-se que a chance de apresentar incontinência urinária após os 70 anos seja 4 a 5 vezes maior do que na faixa etária de 20 a 40 anos. Entretanto, a incontinência urinária não deve ser encarada como normal em nenhuma faixa etária, podendo ser tratada adequadamente na grande maioria dos pacientes.

Além da idade, outros fatores que aumentam o risco de apresentar incontinência urinária são o diabetes, a obesidade e a presença de doenças neurológicas. Nas mulheres, a falta de estrógeno parece também ter alguma importância.

Crianças também podem ter incontinência urinária. O controle completo da bexiga geralmente se estabelece até os 5 anos de idade. Até esta idade, muitas crianças ainda apresentam perdas urinárias durante o sono, o que chamamos de enurese. Pode ser causa de muita ansiedade e frustração para a criança e para os pais. Este é um problema quase sempre transitório e de fácil tratamento. Algumas crianças podem ter incontinência urinária durante o dia e infecções urinárias. Nestes casos é necessária maior atenção e identificação da causa do problema.

Existem diferentes tipos principais de incontinência urinária?

Os principais tipos de incontinência urinária são a incontinência urinária aos esforços e a incontinência urinária de urgência. A incontinência urinária aos esforços é a queixa de perda urinária ao fazer esforços, como tossir, espirrar ou carregar pesos. É causada pelo enfraquecimento do esfíncter urinário e dos elementos de sustentação da uretra e da bexiga. Fatores que possam enfraquecer estas estruturas tais como a multiparidade (mulheres) ou cirurgias ginecológicas podem aumentar o risco. Em mulheres, a IUE corresponde a cerca de 40 a 70% dos casos de IU. Em homens, a IUE é rara e tem como principal causa as cirurgias prostáticas.

A Incontinência urinária de urgência é a queixa de perda de urina acompanhada ou precedida pela sensação de urgência para urinar. A pessoa sente uma vontade repentina e incontrolável de urinar e não consegue chegar a tempo ao banheiro. Geralmente a pessoa urina com grande frequência durante o dia e mesmo durante a noite, o que pode comprometer o sono. Também recebe o nome de bexiga hiperativa. Na maior parte das vezes, não há uma causa aparente. Doenças neurológicas aumentam o risco deste tipo de problema, incluindo lesão medular, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, Parkinson e outras. Homens com hiperplasia benigna da próstata também podem apresentar este problema. A avaliação deve sempre afastar a existência de outros problemas na bexiga, tais como infecção urinária, pedra ou tumores. A prevalência da bexiga hiperativa é bastante alta na população geral, atingindo cerca de 5% dos homens e mulheres com menos de 40 anos e até 35% da população acima de 70 anos.

Como é feita a avaliação da pessoa que tem incontinência urinária?

A avaliação inicial se baseia na história clínica, para caracterizar os sintomas e o tipo de incontinência. O exame físico e alguns poucos exames laboratoriais são importantes para confirmar o diagnóstico e excluir problemas de maior gravidade que requeiram exames específicos. É fundamental avaliar o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida e o desejo do paciente de ser tratado.

Quem precisa de tratamento para a incontinência urinária?

Esta é uma questão importante, pois nem todos precisam ser tratados. Na maioria das vezes, a incontinência urinária representa um problema que é principalmente de qualidade de vida. Isto é, não há um risco significativo para a saúde física da pessoa. Assim, quando a incontinência é leve e a pessoa não se sente incomodada, o tratamento pode ser desnecessário. Existem situações, entretanto, nas quais a incontinência urinária é uma manifestação de problemas mais graves, que podem acompanhar-se de infecções urinárias e até mesmo perda da função dos rins. Nestes casos, o tratamento é mandatório.

Quais são os tratamentos para a incontinência urinária?

As alternativas de tratamento são várias e baseiam-se na causa da incontinência urinária e na gravidade do problema, levando-se sempre em consideração a preferência do paciente. Geralmente são favorecidas as medidas mais simples e com menos chances de efeitos colaterais. Incluem mudanças comportamentais e de estilo de vida como evitar excesso de líquidos, realizar micções periódicas, tratar obstipação e outros problemas clínicos como diabetes e obesidade. Também pode incluir a fisioterapia para o assoalho pélvico e bexiga. Existem também medicamentos com ótima eficácia, notadamente para casos de incontinência de urgência e homens com problemas prostáticos.

Em casos mais complexos ou que não tiveram boa resposta ao tratamento conservador, vários tipos de procedimentos cirúrgicos podem ser oferecidos, geralmente através de cirurgias minimamente invasivas, isto é, de baixo risco e rápida recuperação. Destacam-se os tratamentos atuais da incontinência urinária em mulheres através da colocação de fina faixa sob a uretra (chamada cirurgia de sling), a aplicação da toxina botulínica na bexiga para casos de incontinência de urgência e o implante de um marca-passo da bexiga (neuromodulador). Nos homens com incontinência urinária de esforço (na maioria das vezes após cirurgia de próstata), as cirurgias de sling ou implante de esfíncter artificial podem ser ótimas opções. Destacam-se apesar das elevadas taxas de sucesso destas técnicas, complicações cirúrgicas não são raras e a decisão sobre qual tipo de tratamento é ideal para cada paciente deve ser sempre compartilhada entre o paciente e seu médico.

O post PERGUNTAS COMUNS SOBRE INCONTINÊNCIA URINÁRIA apareceu primeiro em Dr Cristiano Gomes • Urologista em São Paulo.

Nas últimas décadas tem ocorrido aumento significativo da longevidade em ambos os sexos. Em decorrência disto, também tem aumentado o número de doenças urológicas próprias do idoso. O número de consultas de pacientes idosos nos Estados Unidos entre 1975 e 1986 representava 28% do movimento de consultórios urológicos, atualmente representa 44% da demanda. O motivo mais comum que leva estes pacientes a procurar auxílio médico são os distúrbios da micção e as doenças da próstata são a principal causa. Outras queixas mais frequentes inculuem: prevenção do câncer de próstata, incontinência urinária e problemas da esfera sexual. Deve-se também destacar a maior ênfase na melhora da qualidade de vida dos pacientes, ou seja, a preocupação deixou de ser apenas com patologias que coloquem em risco a sobrevida do paciente mas também com aquelas condições que impliquem em limitações das atividades normais como a função sexual ou aquelas que interfiram significativamente nas atividades diárias e convívio social destes pacientes como a Incontinência urinária. Estas condições podem decorrer de alterações próprias do envelhecimento, da presença de doenças associadas tais como diabetes e hipertensão arterial bem como do uso de medicações.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA:

Embora possa ocorrer em todas as faixas etárias, a ocorrência de incontinência urinária aumenta com o decorrer da idade. Calcula-se que 8 a 34% das pessoas acima de 65 anos possuam algum grau de incontinência urinária sendo que, em casas de repouso atinge cerca de 50% dos pacientes. A Incontinência Urinária pode ser classificada segundo a tabela 2.

A Incontinência por urgência constitui a principal causa de incontinência Urinária em pacientes idosos de ambos os sexo (cerca de 60%), geralmente ocorre devido a presença de contrações vesicais durante a fase em que a bexiga está se enchendo. Seu principal sintoma é a perda urinária precedida por forte desejo de urinar (urgência miccional).

A Incontinência Urinária de Esforço representa 30% das causas de incontinencia em pacientes idosos do sexo feminino e porcentagem ainda maior em faixas etárias mais jovens. Decorre do enfraquecimento do esfíncter uretral ou da musculatura do assoalho pélvico. A perda ocorre durante os esforços, quando a pressão intraabdominal aumenta levando ao aumento da pressão da bexiga. Se o mecanismo esfincteriano de continência for deficiente, ocorre perda de urina. Tipicamente, caracteriza-se pela ocorrência de perdas urinárias ao realizar esfoços como tosse, espirro, exercícios físicos ou mudança de posição. Não costuma ser precedida por desejo miccional.

A Incontinência Mista decorre da associação destas duas causas mais comuns de incontinência (incontinência por urgência e incontinência de esforço).

A Incontinência paradoxal representa importante causa de incontinencia urinária em pacientes idosos. O paciente perde urina por transbordamento, isto é, a bexiga está o tempo todo cheia e transborda. Clinicamente, ocorre perdas urinárias em gotejamento, associadas à bexiga cheia.

A Incontinência total decorre de lesão esfincteriana grave ou fístula urinária. Nos homens, a lesão grrave do esfíncter geralmente decorre de cirurgias para tratamento de Câncer de Próstata por lesão do esfíncter uretral externo ou de sua inervação. Nas mulheres, pode ser causada por cirurgias radicais na pelve. Manifesta-se clinicamente por perdas urinárias contínuas e incapacidade de urinar (a bexiga não consegue acumular urina).

Óutro aspecto importante na Incontinência Urinária do paciente idoso é a caracterização da Incontinência como transitória ou permanente. Entende-se por incontinência transitória aquela decorrente de causas externas ao trato urinário e cujo tratamento dependerá da abordagem destas condições( listadas na tabela 3). A incontinência urinária permanente decorre de alterações anatômicas ou funcionais próprias do trato urinário conforme descrito anteriormente. Vale lembrar que o critério de duração não permite classificar a Incontinência Urinária como transitória ou permanente uma vez que causas transitórias se não diagnosticadas e tratadas adequadamente podem levar o paciente a permanecer incontinente por meses ou até anos.

Tabela 3: Causas de Incontinência Urinária transitória

O post PROBLEMAS URINÁRIOS NOS IDOSOS apareceu primeiro em Dr Cristiano Gomes • Urologista em São Paulo.

Partes do esfíncter artificial:
Cuff: O cuff envolve a uretra ou o colo da bexiga.
Balão: O balão é implantado no espaço ao lado da bexiga.
Tubos e conexões: Os tubos e conexões que conectam as três partes do esfíncter permitem a movimentação do fluxo entre as partes.
Bomba: A bomba é colocada no escroto e pode ser sentida através da pele. Sua parte inferior é mole e compressível e a parte superior, contendo o botão de desativação é rígida.
Botão de desativação: Este pequeno botão pode ser notado na parte superior (rígida) da bomba

Como funciona o Esfíncter Artificial
O cuff, que contém líquido comprime a uretra levemente, de forma a mantê-la fechada e impedir o vazamento de urina.Para urinar, o cuff é esvaziado através da compressão da bomba por 2 a 3 vezes, o que promove a movimentação do líquido do cuff em direção ao balão. Vazio, o cuff não mantém a uretra fechada e você pode urinar tranquilamente. Alguns minutos após urinar, o líquido automaticamente retorna do balão para o cuff, voltando a ocluir a uretra.

O post USO DO ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA apareceu primeiro em Dr Cristiano Gomes • Urologista em São Paulo.

Exercícios de Kegel
O Dr. Arnold Kegel foi o primeiro médico a utilizar de forma científica os exercícios de fortalecimento dos músculos pélvicos para melhorar o controle da continência urinária, ensinando suas pacientes a fortalecer os músculos que oferecem suporte à bexiga e outros órgãos pélvicos. Em mulheres, estes músculos são freqüentemente lesados durante o parto vaginal e perdem ainda mais força na medida em que os níveis hormonais se reduzem na menopausa. Ao contrário de outros músculos do corpo, os músculos do assoalho pélvico não movem um membro ou uma articulação. Por este motivo, freqüentemente nos esquecemos deles e nada fazemos para manter sua vitalidade. O Dr. Kegel percebeu este fato e desenvolveu exercícios para fortalecer esta musculatura. Os exercícios de Kegel têm sido empregados desde então como uma boa alternativa de tratamento para diferentes tipos de incontinência urinária.

Biofeedback
Embora os exercícios de Kegel sejam uma boa alternativa de tratamento para diferentes tipos de incontinência urinária, seus resultados geralmente podem ser melhorados com o auxílio de aparelhos de biofeedback. Muitas mulheres não conseguem isolar e contrair adequadamente os músculos pélvicos quando solicitadas e por isso não se beneficiam dos exercícios pélvicos. O primeiro passo para praticar estes exercícios é aprender corretamente os músculos que devem ser contraídos e aqueles que devem ser relaxados. O biofeedback é uma ferramenta importante para permitir este aprendizado. Atualmente existem equipamentos computadorizados de biofeedback que permitem fortalecer eficientemente a musculatura do assoalho pélvico através de exercícios monitorizados. Através de programas de contração e relaxamento dos músculos pélvicos estes tornam-se mais fortes e eficientes, melhorando o controle vesical.

O tipo de biofeedback mais utilizado para o tratamento de incontinência urinária utiliza a eletromiografia. Todos os músculos do corpo apresentam uma atividade elétrica que aumenta na medida em que o músculo se contrai. A eletromiografia mede a atividade elétrica de diferentes músculos e permite que o paciente reconheça quando um determinado músculo está relaxado e quando ele contrai. Para pessoas com incontinência urinária isto pode ser utilizado para planejar um programa individualizado de exercícios para fortalecer os músculos que controlam a continência urinária.

Como o Biofeedback funciona?
O biofeedback mede a atividade elétrica dos músculos pélvicos através de pequenos eletrodos colocados em contato com estes músculos. Em mulheres isto é feito de forma conveniente e confortável através da colocação de um pequeno sensor semelhante a um tampão vaginal na vagina. Em homens e mulheres com abertura vaginal muito estreita pode-se utilizar diminutos sensores colocados dentro do ânus. A maioria dos pacientes pode colocar o sensor sem necessidade de ajuda profissional. Há ainda outros tipos de sensores iguais aos utilizados para a realização de exame eletrocardiográfico (fitas adesivas com um pequeno sensor metálico). Os sensores são conectados a um aparelho e transmitem as informações para um monitor de computador onde o paciente acompanha as mudanças de atividade dos músculos quando os mesmos contraem ou relaxam.

Quando estas mudanças ocorrem, os pacientes percebem a localização e importância dos músculos pélvicos. No caso de pacientes com enfraquecimento dos músculos pélvicos como ocorre na incontinência urinária aos esforços em mulheres ou após cirurgias prostáticas em homens, podemos ensiná-los como e quando contrair corretamente estes músculos para impedir a perda de urina durante esforços como tosse, espirro, risadas e outras atividades. Na medida em que os músculos se fortalecem com os exercícios os pacientes tornam-se mais seguros e confiantes com os resultados alcançados. Para pacientes com urge-incontinência, a estratégia de tratamento consiste em instruí-los a usar a contração dos músculos pélvicos para inibir a sensação de urgência e permitir que a paciente possa dirigir-se calmamente ao banheiro.

Quando aplicado por profissionais experientes o biofeedback é um método eficiente de tratamento da incontinência urinária de esforço e da urge-incontinência. Pode ser associado a medicamentos e outros tipos de tratamento de incontinência urinária como medidas de treinamento vesical e modificações da alimentação. Mesmo quando uma cirurgia é necessária, os exercícios de biofeedback podem ser realizados antes ou depois da cirurgia para melhorar seus resultados. O biofeedback auxilia os pacientes a ganhar controle sobre seu próprio corpo e não há efeitos colaterais conhecidos com esta técnica.

O post INTRODUÇÃO REABILITAÇÃO DOS MÚSCULOS PÉLVICOS apareceu primeiro em Dr Cristiano Gomes • Urologista em São Paulo.

O controle neurológico do funcionamento da bexiga é baseado em centros localizados em vários níveis, incluindo o cérebro, tronco cerebral, medula e nervos periféricos. A inervação vesical normal pode ser afetada por várias doenças, o que pode causar distúrbios do controle da micção. Em outros casos, o controle miccional é afetado sem que exista um problema neurológico detect ável. Nas duas circunstâncias a neuromodulação pode ser uma alternativa para recuperar o controle miccional. O tratamento requer o implante de um ou mais eletrodos em nervos envolvidos no controle da função da bexiga. Estes eletrodos permanecem conectados a um gerador que fornece estímulo elétrico de baixa voltagem aos nervos, produzindo os efeitos desejados. Este mecanismo de funcionamento assemelha-se ao de um marca-passo cardíaco, que é implantado para corrigir distúrbios da condução elétrica cardíaca e baseia-se num sistema muito semelhante de eletrodo ligado a um gerador de estímulos elétricos.

Existem diferentes formas de neuromodulação para o tratamento de distúrbios miccionais. Abordaremos aqui somente a neuromodulação sacral, por ser a mais comum, com maior número de aplicações e de melhores resultados. Pode ser usada para tratar pacientes com bexiga hiperativa, dificuldade para urinar ou dores pélvicas crônicas. Por ser um tratamento minimamente invasivo deve ser reservado aos pacientes que não apresentaram melhora com tratamentos convencionais como o uso de medicamentos e a fisioterapia. Baseia-se no implante de um eletrodo na região sacral, que permanece em contato com nervos envolvidos no controle da função da bexiga e do esfíncter urinário. Sua estimulação pode influenciar o comportamento da bexiga, esfíncter urinário e assoalho pélvico. Uma grande vantagem da neuromodulação sacral é que seus efeitos podem ser testados antes da implantação definitiva dos eletrodos, o que permite ao paciente e seu médico decidirem se o tratamento é eficaz em poucos dias.

A Síndrome da Bexiga Hiperativa
É caracterizada pelos sintomas de urgência para urinar, aumento da frequência de micções durante o dia e também à noite. Alguns chegam a urinar com intervalos menores do que 30 minutos. Muitos pacientes podem ter incontinência urinária por não conseguirem chegar ao banheiro a tempo. O tratamento convencional é com uso de medicamentos anticolinérgicos. No entanto, muitos pacientes podem não responder aos medicamentos ou desenvolver efeitos adversos. Nestas circunstâncias, a neuromodulação sacral pode ser uma alternativa eficaz de tratamento. Na Europa e nos Estados Unidos vem sendo utilizada em milhares de pacientes, há vários anos. Os pacientes interessados nesta forma de tratamento são submetidos a um teste, no qual se faz um implante percutâneo do eletrodo na região sacral. Trata-se de procedimento rápido e simples, realizado em caráter ambulatorial. O paciente permanece alguns dias com o eletrodo, observando-se os efeitos sobre os sintomas urinários. Naqueles que apresentam melhora significativa dos sintomas, realiza-se o implante permanente.

A retenção urinária
É caracterizada pela dificuldade ou impossibilidade de urinar. Pode ser causada por várias doenças e geralmente é tratada com sucesso através do uso de medicamentos ou cirurgias. Entretanto, existe um grupo de pacientes com retenção urinária que não melhora com as formas habituais de tratamento. Nestes casos, a bexiga perdeu sua capacidade habitual de contrair e eliminar a urina e as cirurgias ou tratamentos medicamentosos não são capazes de restabelecer a micção espontânea. Muitos pacientes permanecem com sonda vesical ou precisam passar uma sonda para esvaziar a bexiga algumas vezes por dia. O procedimento de neuromodulação é realizado da mesma forma que descrito acima para a bexiga hiperativa. Estudos demonstraram retorno das micções espontâneas em até 70% dos pacientes.

A cistite intersticial
É caracterizada pela presença de dor vesical que aumenta progressivamente com o enchimento da bexiga. Afeta principalmente as mulheres e caracteriza-se por desconforto constante na região da bexiga, que se torna mais intenso com o enchimento. A capacidade da bexiga é geralmente muito pequena, fazendo com que as pacientes tenham que urinar com intervalos muito curtos durante o dia e a noite. Estes sintomas podem ter outras causas, como litíase vesical, endometriose, tumores e infecções. Assim, o diagnóstico deve ser realizado por médico experiente. Pode ser causada por várias doenças e geralmente é tratada com sucesso através do uso de medicamentos por via oral ou instilados diretamente na bexiga. Algumas pacientes não melhoram com as alternativas terapêuticas habituais. Nestes casos, a neuromodulação pode ser uma alternativa. O procedimento é realizado da mesma forma que descrito acima para a bexiga hiperativa e acompanha-se de melhora significativa em até 75% das pacientes.

Efeitos adversos e problemas da Neuromudulação:
Como discutido, a neuromodulação sacral pode ser muito eficaz em pacientes selecionados com distúrbios miccionais variados. Entretanto, há possíveis efeitos adversos associados ao seu uso. Os mais comuns são o deslocamento do eletrodo, o aparecimento de dor no local do gerador ou do eletrodo e infecções. Além disso, os efeitos benéficos do tratamento podem diminuir com o tempo, requerendo novos tratamentos. Outro inconveniente é a necessidade de troca da bateria do gerador, após alguns anos de funcionamento. Finalmente, por ser um tratamento sofisticado que envolve refinamentos tecnológicos o custo dos equipamentos é elevado e nem sempre há cobertura pelos planos de saúde.

O post BEXIGA HIPERATIVA – NEUROMODULAÇÃO apareceu primeiro em Dr Cristiano Gomes • Urologista em São Paulo.